А Н К Е Т А
Сторонника движения «За выживание человечества»
Общероссийского общественного объединения
«Российский экологический Центр
1. Фамилия_____________________________________________
Имя____________________Отчество_______________________
2. Пол___________
3. Год, число и м-ц рождения____________________________________________
4. Место рождения________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Место работы___________________________________________________________
6. Образование _____________________________________________________________
7.Специальность___________________________________________________________
8. Учебное заведение ________________________________________________________
Период учебы ______________________________________________________________
9. Общественная деятельность ________________________________________
_________________________________________________________________________________
11. Служба в армии (период) _____________________________________________
12. Занятие бизнесом ______________________________________________________
13. Владение иностранным языком ____________________________________
14. Семейное положение в момент заполнения личного листка
(перечисл. Членов семьи с указанием возраста)______________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
15. Проживание за границей ( страна) __________________________________
16. Домашний адрес:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Паспорт серия ________№ _________Кем выдан__________________________ Дата______________________ На срок__________________________________
Контактный телефон _________________ E—mail: _______________________
“____” ___________ 20___ г.
Личная подпись__________________________
